Oksymetazolina vs siarczan żelaza w pulpotomii zębów mlecznych

Osiągnięcie skutecznej hemostazy podczas pulpotomii zębów mlecznych pozostaje wyzwaniem klinicznym – krwawienie może kompromitować wiązanie materiałów pokrywających miazgę, takich jak mineral trioxide aggregate (MTA) czy tlenek cynku z eugenolem (ZOE). Tradycyjnie stosowane metody, jak sam ucisk, mogą wymagać nawet 5 minut, a przedłużające się krwawienie sygnalizuje obecność mediatorów prozapalnych. W takich sytuacjach klinicyści sięgają po środki wspomagające hemostazę – najczęściej siarczan żelaza (FS), który działa jednocześnie jako hemostatyk i materiał pokrywający miazgę.

Badanie retrospektywne z Uniwersytetu Minnesota (2018-2024) po raz pierwszy klinicznie ocenia zastosowanie 0,05% oksymetazoliny (OXY) – agonisty receptorów α1 powszechnie używanego w otolaryngologii – jako hemostatyku przed aplikacją MTA w pulpotomiach zębów trzonowych mlecznych. Analiza objęła 75 pacjentów pediatrycznych leczonych przez rezydentów stomatologii dziecięcej pod bezpośrednim nadzorem specjalistów. Wszystkie zabiegi wykonano w klinice referencyjnej obsługującej głównie dzieci objęte publicznymi programami ubezpieczeniowymi.

Miazga zębowa jest unerwiona głównie przez układ autonomiczny, a aktywacja receptorów α1 wywołuje zwężenie naczyń. OXY, dostępny jako roztwór do nosa 0,05%, może wywołać hemostazę przez aktywację tych receptorów na komórkach mięśni gładkich naczyń w miazdze zębów mlecznych i stałych. Wcześniejsze badania wykazały, że pulpotomie z MTA mają lepsze długoterminowe przeżycie niż te z FS – po 24 miesiącach obserwowano mniej radiograficznych i klinicznych oznak patologii. FS natomiast wiązano z powikłaniami, takimi jak resorpcja wewnętrzna.

Jak zaprojektowano badanie retrospektywne?

Badanie otrzymało zgodę komisji bioetycznej (IRB) Uniwersytetu Minnesota na retrospektywną analizę dokumentacji pacjentów poddanych pulpotomii w latach 2018-2024. Dane wyekstrahowano z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej (EHR, axiUm Academic Dental Software) przy wsparciu konsultacyjnych usług informatycznych (ICS) z University of Minnesota Center for Translational Science Institute (CTSI). Zabiegi kodowano zgodnie z aktualną terminologią stomatologiczną (CDT).

Kryteria włączenia: zęby trzonowe mleczne leczone pulpotomią terapeutyczną (D3220) i zaopatrzone koroną stalową (D2930). Grupa 1 (n=41) obejmowała pulpotomie z siarczanem żelaza (ViscoStat, 20% ferric sulfate) plus wzmocniony materiał ZOE (IRM). Grupa 2 (n=34) – pulpotomie z 0,05% oksymetazoliną (Afrin Original, Bayer Healthcare i generyki) przed aplikacją neoMTA (Power/Liquid; Putty NuSmile).

Kryteria wykluczenia: zęby przednie, zęby odbudowane wypełnieniami wielopowierzchniowymi zamiast koron pełnopokrywowych, kombinacje materiałów nieujęte w badaniu, brak dokumentacji użytych materiałów, brak wizyt kontrolnych z diagnostycznymi radiogramami, zgłaszany ból samoistny przed zabiegiem, brak ustalonej hemostazy odnotowany w karcie. W przypadku wielu zabiegów D3220 u jednego pacjenta, losowo wybierano jeden ząb do analizy (random.org).

Kalibracja i ocena: Radiogramy uznano za diagnostyczne, jeśli widoczne było ≥3 mm furkacji. Zestaw kalibracyjny (n=20 przedoperacyjnych + n=20 pooperacyjnych radiogramów) ocenił zaślepiony badacz (ES#3). Współczynnik zgodności wewnątrzoceniającego (ważona kappa) wyniósł 0,69 dla przedoperacyjnej oceny próchnicy poniżej CEJ i 0,74 dla pooperacyjnej oceny przejaśnienia furkacyjnego.

Jakie parametry analizowano?

Dane na poziomie pacjenta: wiek w momencie zabiegu, płeć, numer zęba, pozycja trzonowca, szczęka (górna/dolna), ocena zachowania (skala Frankla: niespółpracujące 1-2 vs współpracujące 3-4 i znieczulenie ogólne), kliniczne oznaki patologii, zgłaszany ból. Ból klasyfikowano jako: ból przy opukiwaniu, ból podczas jedzenia, ból samoistny.

Dane na poziomie praktyki: lokalizacja zabiegu (klinika/sala operacyjna), data zabiegu, obecność nadmiernego krwawienia, materiały użyte w pulpotomii, typ ostatecznej odbudowy. Nie zaobserwowano żadnych systemowych zdarzeń niepożądanych o charakterze hemodynamicznym w dokumentacji.

Ocena radiograficzna: Zaślepiony badacz oceniał przedoperacyjnie: jakość diagnostyczną radiogramu, próchnicę międzyzębową przechodzącą apikalnie poniżej CEJ, oznaki bocznej i wierzchołkowej resorpcji korzenia, obecność przejaśnienia furkacyjnego i jego związek z wyrzynaniem zębów następczych (fizjologiczne vs patologiczne). Po zabiegu oceniano: resorpcję wewnętrzną korzenia (IRR), perforującą IRR (IRR_P), przejaśnienie furkacyjne (FRL) jako radiograficzne oznaki patologii. Zwapnienie kanału miazgowego (PCC) traktowano jako żywotne, niepatologiczne znalezisko.

Definicja sukcesu: Radiograficzny i kliniczny sukces zdefiniowano jako brak oznak i objawów patologii. Patologia radiograficzna obejmowała: IRR bez perforacji, IRR z perforacją i/lub FRL. Patologia kliniczna obejmowała: ból podczas żucia, ból samoistny, ropień dziąsłowy, parulis i/lub obrzęk. Obecność patologii definiowano jako niepowodzenie.

Jak przeprowadzono analizę przeżycia?

Zmienne na poziomie pacjenta i praktyki porównano między grupami za pomocą testu chi-kwadrat (dane dychotomiczne) oraz ANOVA lub Kruskala-Wallisa (dane ciągłe, po teście normalności D’Agostino-Pearsona). Nie stwierdzono różnic w rozkładzie wieku, pozycji trzonowca, zachowania i lokalizacji zabiegu między grupami. Również czas obserwacji był porównywalny (25. i 75. percentyl).

Radiograficzne i kliniczne przeżycie analizowano jako funkcję czasu od zabiegu. Niepowodzenie było cenzurowane interwałowo (dokładny czas pierwszego wystąpienia nieznany, zidentyfikowany na konkretnej wizycie kontrolnej). Brak niepowodzenia był cenzurowany prawostronnie (zęby były skuteczne w okresie badania).

Zastosowano regresję proporcjonalnych hazardów Coxa do analizy wpływu niezależnych zmiennych na przeżycie zęba. Wstępna analiza obejmowała wszystkie zmienne, oceniając nieskorygowane współczynniki ryzyka (HR) i 95% CI. Końcowe zmienne wybrano metodą eliminacji wstecznej krokowej – zmienne z p>0,15 usuwano z modelu. Test chi-kwadrat oceniał ogólne dopasowanie modelu. Indeks zgodności Harrella (C-index) i 95% CI oceniały przewidywalność końcowego modelu.

Krzywe Kaplana-Meiera (KM) ilustrowały nieskorygowane porównanie przeżycia między grupami. Do porównania grup użyto ograniczonego średniego czasu przeżycia (RMST) w 36 miesięcy – obliczanego jako obszar pod krzywą KM do określonego punktu czasowego. Wszystkie analizy przeprowadzono w MedCalc v23.1.7.

Czy oksymetazolina rzeczywiście poprawia wyniki pulpotomii?

Z 1360 pacjentów zidentyfikowanych w EHR, ponad połowa nie wróciła na żadną wizytę kontrolną (klinika referencyjna). Ponad jedna trzecia przypadków miała obserwację bez radiogramów. Ostatecznie włączono 75 pacjentów: 41 w grupie FS (Grupa 1) i 34 w grupie OXY+MTA (Grupa 2).

Radiograficzne oznaki patologii obserwowano znacznie częściej w Grupie 1 niż w Grupie 2. W Grupie 1 20 zębów (48,8%) rozwinęło przynajmniej jedną formę radiograficznej patologii, w tym 4 z wieloma patologiami. W Grupie 2 – 8 zębów (23,5%) rozwinęło jedną formę radiograficznej patologii. Ponad połowa wszystkich leczonych zębów w obu grupach rozwinęła zwapnienie kanału miazgowego (PCC), co uznano za żywotne, niepatologiczne znalezisko.

Model regresji Coxa – patologia radiograficzna: Po eliminacji wstecznej, w końcowym modelu pozostały trzy zmienne: wiek, grupa pulpotomii i lokalizacja. Tylko wiek i grupa były statystycznie istotne. Starszy wiek w momencie zabiegu wiązał się ze wzrostem radiograficznej patologii o HR=1,04 na każdy miesiąc zaawansowania wieku (p<0,05). Wybór Grupy 2 (OXY+MTA) zmniejszał prawdopodobieństwo radiograficznej patologii (HR=0,30, p<0,05) w porównaniu z Grupą 1. Test chi-kwadrat wykazał istotną statystycznie relację między czasem a zmiennymi w modelu (chi²=8,32; p=0,04). Ogólny indeks zgodności dla zmiennych predykcyjnych wyniósł 0,66 (95% CI 0,56-0,76).

Model regresji Coxa – patologia kliniczna: Po eliminacji wstecznej, w modelu pozostały wiek i grupa. Starszy wiek wiązał się ze zwiększoną patologią kliniczną (p=0,03). Wybór Grupy 2 wiązał się ze skorygowanym HR=0,09 (95% CI 0,007-1,3), ale nie był statystycznie istotny dla zapobiegania patologii klinicznej (p=0,08) w porównaniu z Grupą 1. Test chi-kwadrat wykazał istotną relację (chi²=6,88; p=0,03). Ogólny C-index wyniósł 0,76 (95% CI 0,59-0,94).

Co pokazują krzywe Kaplana-Meiera?

Krzywe KM ilustrują stopniowy spadek radiograficznego i klinicznego przeżycia dla obu grup pulpotomii. Wydarzenia – radiograficzne dowody patologii (IRR, IRR_P, FRL) lub kliniczne objawy (ból, ropień dziąsłowy, parulis, obrzęk) – wskazywały punkty, w których przeżycie spadało. Grupa 2 wykazała wyższy sukces niż Grupa 1 zarówno na krzywych radiograficznego, jak i klinicznego przeżycia.

RMST przy 36 miesiącach: To porównanie pozwoliło ocenić obie grupy terapeutyczne, gdy rozkład najdłuższych okresów obserwacji różnił się. Grupa 2 miała statystycznie większy RMST dla braku radiograficznej patologii niż Grupa 1 – prawie 6 miesięcy większego prawdopodobieństwa przeżycia w okresie 36 miesięcy. Dla obecności klinicznych objawów nie stwierdzono różnicy między RMST dla Grup 1 i 2.

„Nasze wyniki sugerują, że oksymetazolina może być stosowana jako środek wspomagający hemostazę przed umieszczeniem MTA. W tym badaniu retrospektywnym metoda ta prowadziła do wyższego przeżycia pulpotomii niż siarczan żelaza” – piszą autorzy badania.

Co te wyniki oznaczają dla praktyki stomatologicznej?

Pulpotomie oparte na MTA z wstępnym zastosowaniem 0,05% OXY wykazały wyższą skuteczność radiograficzną i kliniczną w porównaniu z pulpotomiami opartymi na FS. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze badania pokazujące przewagę MTA nad FS, ale dodają nowy kontekst – OXY jako hemostatyk nie obniża skuteczności MTA, a wręcz może ją poprawiać w porównaniu z tradycyjnym FS.

Praktyczne korzyści OXY: Oksymetazolina jest wysoce skutecznym agonistą receptorów α1 i może wywołać hemostazę przez zwężenie naczyń w tkance miazgowej. Jest szeroko stosowana w zabiegach otorynolaryngologicznych, co sugeruje biokompatybilność i bezpieczeństwo systemowe. Zalecany protokół kliniczny to 1 kropla (~0,05 mL) 0,05% roztworu OXY bezpośrednio na tkankę miazgową – objętość znacznie mniejsza niż ta związana z niepożądanymi efektami hemodynamicznymi u małych dzieci (1-2 mL).

Kiedy OXY jest szczególnie przydatny? W sytuacjach, gdzie kontrola krwawienia jest utrudniona – u dzieci z ograniczoną współpracą, podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym (gdzie wydłużone procedury hemostazy są niepraktyczne), lub gdy krwawienie utrzymuje się pomimo ucisku. OXY może poprawić wyniki w tych specyficznych scenariuszach klinicznych, choć potrzebne są badania porównujące bezpośrednio MTA z i bez OXY.

Zaskakujące odkrycie dotyczące wieku: Badanie wykazało, że młodsze dzieci miały mniejsze ryzyko rozwoju radiograficznej i klinicznej patologii w porównaniu ze starszymi dziećmi. Spekuluje się, że młodsza miazga ma większy potencjał regeneracyjny i mniejszy potencjał zapalny. Starszy wiek był czynnikiem determinującym sukces pulpotomii również w innych badaniach.

Pytanie o biokompatybilność: Niedawne prace in vitro wykazały, że zarówno FS, jak i OXY mają słabą biokompatybilność z ludzkimi komórkami macierzystymi miazgi w pełnym stężeniu. OXY staje się bardziej biokompatybilny po rozcieńczeniu – przy rozcieńczeniu 1:10 ma prawie 80% biokompatybilność w porównaniu z kontrolami nieleczonymi. Rozcieńczenia FS, nawet przy 1:10, wykazywały <15% biokompatybilność. To podkreśla potrzebę standaryzacji objętości aplikacji OXY i FS oraz usuwania nadmiaru leku w przyszłych badaniach klinicznych.

Jakie są główne ograniczenia tego badania?

Niska dokumentacja hemostazy przez ucisk: Dokumentacja zastosowania i czasu trwania pierwotnej hemostazy przez ucisk była bardzo niska – odnotowano ją tylko u około 30% przypadków w obu grupach. To kluczowe ograniczenie, gdyż hemostaza przez ucisk może być czynnikiem zakłócającym ocenę skuteczności środków wspomagających.

Wysoki odsetek braku obserwacji: Większość pulpotomii wykonanych w tej praktyce referencyjnej nie miała wizyty kontrolnej i nie została włączona do analizy. Mogło to wpłynąć na wyniki, szczególnie te oparte na zachowaniu. Wcześniejsze prace wykazały, że niespółpracujące zachowanie wiązało się z gorszymi wynikami – czego nie stwierdzono w obecnej analizie. Błąd systematyczny związany z przypominaniem mógł wpłynąć na ocenę lokalizacji – był nieistotny trend, że leczenie w warunkach klinicznych (vs szpitalnych) zmniejszało występowanie radiograficznej patologii. Wielu pacjentów leczonych w znieczuleniu ogólnym było skierowanych i nie wracało na rutynową opiekę, więc ci, którzy wrócili, robili to z powodu problemu (np. klinicznie nieudanej pulpotomii).

Brak standaryzacji protokołów: Chociaż lekarze napotykali realne sytuacje, gdzie objawy pacjenta mogły nie być wyrażone z powodu zachowania lub pierwotna hemostaza nie była idealna, brakowało standaryzacji w dokumentacji tych scenariuszy w ocenianych notatkach klinicznych. Dokładna objętość OXY nie była rejestrowana.

Charakterystyka populacji: Ze względu na referencyjny charakter przypadków klinicznych, analiza obejmowała dużą część przypadków z próchnicą rozciągającą się międzyzębowo poniżej CEJ. To mogło wpłynąć na porównanie, gdyż brak próchnicy międzyzębowo poniżej CEJ był czynnikiem związanym z poprawą wyniku w poprzednim badaniu.

Ogólnie niższy sukces radiograficzny: Warto zauważyć, że obie grupy miały ogólnie niższy sukces radiograficzny niż raportowano w niektórych badaniach prospektywnych. To obszar do dalszych badań. Jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że obie grupy używały środka wspomagającego hemostazę jako zamiennika hemostazy przez ucisk watą lub po krótkiej hemostazy przez ucisk.

Czy warto zmienić obecne podejście do hemostazy w pulpotomiach?

Wyniki tego retrospektywnego badania kohortowego sugerują, że 0,05% oksymetazolina może być skutecznym i bezpiecznym hemostatykiem przed aplikacją MTA w pulpotomiach zębów trzonowych mlecznych. Metoda ta prowadziła do wyższego przeżycia pulpotomii – zarówno radiograficznego, jak i klinicznego – w porównaniu z tradycyjnie stosowanym siarczanem żelaza. Grupa OXY+MTA wykazała o 70% niższe ryzyko radiograficznej patologii i około 6 miesięcy dłuższy średni czas przeżycia w 36-miesięcznej obserwacji.

Szczególnie istotne jest to, że OXY oferuje dodatkowe korzyści praktyczne: szybsze osiągnięcie hemostazy (istotne przy leczeniu dzieci z ograniczoną współpracą i w znieczuleniu ogólnym), dostępność w większości szpitalnych i ambulatoryjnych sal operacyjnych, oraz potencjalne właściwości przeciwbakteryjne związane z zawartością związków czwartorzędowych amoniowych. Nie odnotowano żadnych systemowych zdarzeń niepożądanych o charakterze hemodynamicznym przy zalecanej objętości (~0,05 mL).

Jednakże przed szerszym wdrożeniem tej metody potrzebne są prospektywne badania kliniczne z lepszą standaryzacją protokołów hemostazy, dokładniejszą dokumentacją objętości stosowanych materiałów i czasów aplikacji, oraz bezpośrednim porównaniem MTA z i bez OXY. Kluczowe będzie również zbadanie wpływu OXY na biokompatybilność MTA oraz jego skuteczności w innych zastosowaniach terapii miazgi, takich jak bezpośrednie pokrywanie miazgi czy zaawansowane stany zapalenia miazgi w zębach mlecznych.

Dla klinicystów leczących dzieci z trudnościami w osiągnięciu hemostazy, OXY może stanowić wartościową alternatywę dla FS – szczególnie biorąc pod uwagę lepsze wyniki długoterminowe i potencjał do skrócenia czasu zabiegu w wymagających warunkach klinicznych.